Aspectos epidemiológicos do tratamento dialítico na Grande São Paulo

Aspectos epidemiológicos do tratamento dialítico na Grande São Paulo
R. SESSO, M.S. ANÇÃO, S.A. MADEIRA, COMISSÃO REGIONAL DE NEFROLOGIA DA SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO E CENTRO DE INFORMÁTICA EM SAÚDE DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA*
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP. *Os membros da Comissão Regional de Nefrologia e do Centro de lnformática em Saúde da Escola Paulista de Medicina são indicados no apêndice.

RESUMO
Objetivo. Apresentar dados epidemiológicos sobre o tratamento de pacientes com insuficiência renal terminal na Grande São Paulo.
Material e Métodos. Pacientes em diálise na Grande São Paulo distribuídos em 15 Escritórios Regionais de Saúde (ERSAs), durante o ano de 1991. Dados coletados pela Secretaria de Saúde do Estado.
Resultados. Houve aumento de 18,6% no número de pacentes vivos em diálise de janeiro a 3l/dezembro (n = 2.425 a 2.875). Os pacientes estavam distribuídos em 40 centros de diálise, dos quais 25 estavam localizados apenas nos ERSAs 1. 2 e 3. Dependendo do ERSA. uma percentagem variável de 37% a 88% dos pacientes não residiam na região de tratamento. Ao final do ano, 79% dos pacientes estavam em hemodiálise, 15% em diálise ambulatorial peritoneal contínua e 6% em diálise peritoneal intermitente. Os diagnósticos mais freqüentemente reportados de doença de base foram: indeterminado, glomerulonefrite, hipertensão e diabetes (36%, 27%,

17% e 8%, respectivamente). Iniciaram tratamento dialítico, durante o ano, 1.483 casos novos, correspondendo à incidência de 83 pacientes por milhão da população (pmp). A prevalência de pacientes em tratamento dialítico no meio do ano foi de 148 pmp. A taxa de fatalidade anual global foi de 17,2 pacientes em cada 100 pacientes em diálise (variação nos ERSAS: 12,0-32,5). A sobrevida atuarial dos pacientes que iniciaram tratamento em 1991 foi de 80.2% ao final do primeiro ano. Receberam transplante renal 246 pacientes, correspondendo à taxa de 14 transplantes por milhão da população.
Conclusões. Em geral,. a assistência prestada através de tratamento dialítico na Grande São Paulo é satisfatória. Há desigualdades em relação a assistência nos diferentes ERSAs e que devem refletir na distribuição de hospitais de atendimento terciário na região.
[Rev Ass Med Brasil 1994; 40(1): 10-4]

UNITERMOS: Doença renal terminal. Insuficiência renal crônica. Diálise. Epidemiologia.

INTRODUÇÃO
No Brasil estima-se que haja atualmente cerca de 20.000 pacientes em tratamento para insuficiência renal crônica terminal (IRCT). São Paulo é o Estado da Federação que contribui para o tratamento do maior percentual destes pacientes. Diálise é um procedimento a longo prazo e de alto custo. O Instituto Nacional de Previdência Social tem provido recursos para o tratamento dialítico desde 1974.
Em São Paulo como na grande parte do país, dados oficiais e precisos sobre aspectos epidemiológicos e assistenciais do tratamento dialítico têm sido praticamente inexistentes nos últimos 19 anos. Para a melhor adequação dos limitados recursos econômicos disponíveis na área de saúde e em particular para o tratamento da IRCT, é imprescindível o conhecimento de dados mais precisos a esse respeito. Tais informações servirão para levantar importantes questões, tanto na comunidade renal como na área de planejamento de assistência de saúde, referentes à etiologia, prevenção da IRCT, acesso aos serviços. mortalidade e morbidade dos pacientes, controle de qualidade da assistência prestada, previsão de custos empregados na área, etc.
Apresentamos, neste relato, dados coletados pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo sobre os pacientes que receberam tratamento dialítico durante o ano de 1991 na Grande São Paulo.

MATERIAL E MÉTODOS
Administrativamente, a Grande São Paulo (Macro-região 1 do Estado) é composta de 15 Escritórios Regionais de Saúde (ERSAs ou SUDS), conforme localização esquematizada na fig. 1. Os ERSAs de 1 a 8 constituem a cidade de São Paulo, correspondendo às seguintes regiões: 1 - Centro, 2 - Butantã, 3 - Vila Prudente,. 4 - Penha, 5 ltaquera, 6 - Mandaqui, 7 - Nossa Sra. do Ó e S - Santo Amaro, os demais são os seguintes: 9 - Santo André, 10 - Mauá, 11 Osasco, 12 - ltapecerica, 13 - Mogi das Cruzes, 14 - Franco da Rocha e 15 - Guarulhos.

Fig.1 - Esquema da distribuição dos Escritórios Regionais de Saúde (ERSAS) na Grande São Paulo. 1 - Centro, 2 - Butantã, 3 - Vila Prudente, 4 - Penha, 5 - ltaquera, 6 - Mandaqui, 7 - Nossa Senhora do Ó, 8 - Santo Amaro, 9 - Santo André, 10 - Mauá, 11 - Osasco, 12 - ltapecerica, 13 - Mogí das Cruzes, 14 - Franco da Rocha e 15 - Guarulhos.

As unidades, de diálise preenchem. mensalmente., diversos formulários que são encaminhados aos respectivos ERSAs e à Comissão Regional de Nefrologia do Estado. Estes formulários estão contidos no Manual de Procedimentos de Nefrologia, confeccionado pela Comissão Regional de Nefrologia e que segue a norma geral que disciplina o tratamento dialítico no Brasil (OS/INAMPS/DCASS nº 170, 19/6/89). Utilizamos, para este levantamento informações contidas nos formulários Nefro 2 e 4 do manual e que contêm informações sobre identificação, dados demográficos, diagnóstico da doença de base, tipo de tratamento, alterações de tratamento, óbito. etc.
Foram incluídos neste estudo todos os pacientes vivos em tratamento dialítico em 1/1/91 e os que iniciaram tratamento durante, o ano de 1991 até 31 de dezembro. Os dados foram coletados, prospectivamente, pela Comissão Regional de Nefrologia, em banco de dados informatizado criado pelo Centro de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina.
Dados referentes ao número de habitantes em 1 de julho de 1991, em cada ERSA. foram estimados, e os referentes à população da Grande São Paulo estão de acordo com o censo estadual e foram fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde.
Na análise dos dados utilizamos os seguintes conceitos epidemiológicos: taxa de incidência de tratamento dialítico: número de novos pacientes começando tratamento dialítico durante 1991 / população em risco no meio do ano; taxa de incidência de transplantes: número de pacientes transplantados durante o ano / população em diálise no meio do ano; taxa de prevalência: número de pacientes vivos em diálise em 12 de julho de 91 / população total na mesma ocasião; taxa de fatalidade: número de óbitos por IRCT durante o ano / número total de casos de IRCT durante o ano. Probabilidade cumulativa de sobrevida foi obtida de acordo com o método atuarial.

RESULTADOS

A tabela1 mostra as características dos pacientes em tratamento dialítico em dezembro de 1991. A maioria deles (41%) tinha entre 40-59 anos de idade; observa-se uma percentagem elevada (25%) de pacientes com mais de 60 anos. Pouco mais da metade (56%) eram do sexo masculino. Os diagnósticos mais freqüentemente reportados de doença renal de base foram: indeterminado, glomerulonefrite crônica e hipertensão. Oito por cento dos pacientes eram diabéticos.

Tabela 1 - Características dos pacientes em diálise em dezembro de l 991
	N	%
Faixa etária
0 - 19	94	3.2
20 - 39	917	31.2
40 - 59	1.181	40.7
> 60	713	24.5
Sexo
Masculino	1.633	56.2
Feminino	1.272	43.8
Diagnóstico
Indeterminado	1.053	36.2
Glomerulonefrite crônica	799	27.5
Hipertensão	489	16.8
Diabetes	232	8.0
Nefropatia tubulo-insterstitial	115	4.0
Rins policisticos	87	3.0
Nefropatia lúpica	37	1.3
Outras	133	4.6
Sem resposta	75	2.6
Cálculos computados para 2.905 pacientes em diálise.

Na Grande São Paulo havia um total de 40 centros de diálise ao final de 1991 (2,2 centros por milhão da população [pmp]) (tabela 2). Sessenta por cento das unidades estão localizadas nos ERSAs 1, 2 e 3, sendo 40% deles apenas no ERSA 1. Há quatro ERSAs (7, 10, 12, 14) sem centros de diálise. O número de pacientes em diálise no início e no fim de 1991, nos diversos ERSAs é mostrado na tabela 2. Os ERSAs 1 e 3 são os que apresentam maior número de pacientes recebendo tratamento. Houve um aumento de 18.6% (n = 450) no número de pacientes em tratamento ao final do ano. A distribuição dos pacientes em relação ao tipo de tratamento dialítico foi para hemodiálise, diálise peritoneal ambulatorial contínua e diálise peritoneal intermitente, respectivamente, 79% (n = 2.272), 15,1% (n = 433) e 5,9% (n = 170). Uma proporção relativamente maior de pacientes com mais de 60 anos e dos diabéticos estavam em diálise peritoneal (30,4% e 41,4%. respectivamente).

Tabela 2 - Número de unidades de diálise, número de pacientes em diálise e população geral da região, de acordo com o Escritório Regional de Saúde (ERSA), em 1991.
Número de pacientes
ERSA	Número de centros	01/01/91	12/ 31/91	População (x 1000)*
1	16	956	1.064	1.250
2	5	201	217	896
3	4	285	403	1.374
4	2	151	158	1.101
5	2	208	240	1.923
6	2	130	152	1.043
7	0	0	0	1.062
8	2	152	153	2.169
9	4	202	256	1.918
10	0	0	0	423
11	1	62	109	1.266
12	0	0	0	523
13	1	14	51	719
14	0	0	0	237
15	1	64	72	915
Total	40	2.425	2.875	17.853
A população geral de cada Escritório Regional de Saúde foi estimada, a população total foi obtida de acordo com o censo estadual. Dados fornecidos pelo CIS/Secretaria de Saúde do Estado.

Diversas características de admissão e saída de programa de diálise incluindo transferência de unidade, recuperação de função renal, transplante e óbito, por ERSA, são apresentados na tabela 3. O número de casos novos que iniciaram tratamento dialítico em 1991 foi de 1.483 (diferença entre os casos admitidos e transferidos de unidade). Portanto, a incidência anual de casos novos em diálise na população geral foi 83 por milhão. Ou seja, um paciente novo iniciou diálise em cada 12.000 habitantes. A prevalência global de tratamento dialítico foi de 148 pacientes pmp (um paciente para 7.000 habitantes). Houve grande variação desta taxa entre os diversos ERSAs (46-807). Estas estimativas não levam em conta que muitos pacientes fazem diálise em centros localizados em ERSAs diferentes da região em que residem. De fato, a maioria dos pacientes dialisados em unidades dos ERSAs 1 e 3 não residem no mesmo ERSA; contrastando com o observado para os pacientes em tratamento nos ERSAs 5 e 9, tais percentagens foram de 88%. 87%. 37% e 38%. respectivamente.

Tabela 3 - Número de pacientes de acordo com a entrada e a saída de tratamento dialítico, por Escritório Regional de Saúde (ERSA)*, durante 1991.
ERSA	Admitidos	Transferidos de centro	Perdidos / abandono	Recuperaram a função	Transplantados	Óbitos
1	647	142	33	12	126	226
2	16	27	3	7	20	53
3	366	119	11	1	46	71
4	77	14	2	4	16	34
5	162	46	7	12	11	54
6	58	11	2	0	2	21
8	149	42	7	12	9	78
9	220	37	12	12	10	95
11**	49	2	-	-	-	-
13**	39	2	-	-	-	-
15	37	5	17	1	6	17
Total	1.930	447	77	61	246	649
Excluídos os ERSAs sem unidades (7, 10,12 e 14) . *Seguimento insuficiente de pacientes.

Dezessete em cada 100 pacientes em tratamento dialítico tiveram óbito durante o ano (tabela 4). Esta taxa inclui em seu denominador os pacientes já em seguimento, em janeiro de 91, somados aos casos novos admitidos durante o ano. A maioria dos ERSAs apresentou taxa de fatalidade entre 12% e 18% ao ano, exceto os ERSAs 8 e 9. com taxas de 33% e 26%, respectivamente. A sobrevida atuarial dos pacientes admitidos apenas em 1991 foi de 80,2% ao final do primeiro ano (fig. 2). A taxa anual de mortalidade para pacientes com IRCT em diálise foi de 36,4 pmp. Em média, nove em cada 100 pacientes em diálise receberam transplante durante 1991 (variação1,4 -13.4 nos diversos ERSAs). A maioria dos transplantes foi realizada em pacientes dos ERSAs 1, 2, 3 e 4 (metade destes pacientes estava em diálise no ERSA 1 apenas). A incidência anual de transplante renal foi de 13,8 pmp.

Tabela 4 - Prevalência de tratamento dialítico, taxa de fatalidade anual, incidência anual de transplantes na população em diálise, de acordo com o Escritório Regional de Saúde (ERSA), durante 1991.
ERSA	Prevalência (pmp)	Taxa de incidência fatalidade (%)	Incidência de transplante (%)
1	807	16.0	12.5
2	233	18.3	9.6
3	250	13.7	13.4
4	141	16.3	10.3
5	116	17.7	4.9
6	135	12.0	1.4
8	71	32.5	5.9
9	119	26.3	4.4
11*	68	-	-
13*	46	-	-
15	74	17.9	8.8
Total	148	17.2	9.3
** Dados insuficientes. pmp = por milhão da população.

Fig.2 - Sobrevida atuarial de pacientes que iniciaram tratamento dialítico na Grande São Paulo em 1991, N = I.483

DISCUSSÃO

Este estudo fornece dados objetivos e importantes a respeito do tratamento dialítico em pacientes da Grande São Paulo.
Observamos um considerável aumento anual de 18,6% na população em diálise em 1991. Uma expressiva proporção (25%) destes pacientes tem mais de 60 anos. De fato, nos EUA, cerca de 40% dos pacientes novos em tratamento dialítico têm mais de 65 anos de idade. A taxa anual de pacientes novos aceitos para tratamento dialítico, 83 por milhão da população, é superior à taxa de incidência observada na Europa em 1991 (48 pac. pmp) e inferior à referida nos EUA em 1988 (l47 pac. pmp). O número de pacientes vivos em diálise, em julho de 1991 (148 pmp), é próximo ao reportado pelo EDTA (170 pac. pmp), embora seja cerca de I/3 da prevalência norte-americana (441 pac. pmp). Nossa atividade de transplante em 1991 (14 pac. pmp) é também próxima da global européia (17 pac. pmp).
O percentual de pacientes em diálise peritoneal (21%) é superior ao referido no EDTA (13%) e nos EUA (11,4%). Em particular, observamos que os pacientes idosos (30%) e os diabéticos (41%) são mais freqüentemente tratados por diálise peritoneal, comparados àqueles mais jovens ou com outros diagnósticos de doenças primarias. É notável que diabetes corresponda apenas à terceira causa mais comumente reportada de doença de base em pacientes em diálise, após glomerulonefrite e hipertensão. Este dado contrasta com o observado nos EUA, onde diabetes é a primeira causa, responsável por quase 30% dos casos novos em tratamento para IRCT. Embora seja evidente a pouca precisão do diagnóstico reportado de doença renal primária, não é provável que haja erro no diagnóstico de diabetes devido as suas manifestações clínicas sistêmicas.
A taxa de mortalidade anual em diálise foi de 17,2%. Chama a atenção a variação destas taxas de acordo com os ERSAs, atingindo até a cerca de 30% em dois deles. No entanto, esta taxa não permite correção para a diferente duração de seguimento dos pacientes e inclui casos antigos em diálise em 1/1/91. Desta forma, prefere-se usar a probabilidade de sobrevida atuarial, tendo esta metodologia fomecido a taxa de sobrevida de 80% ao final do primeiro ano do início da diálise. Esta probabilidade é comparável à internacional, e parece razoável. considerando-se os fatores de comorbidade, a variedade de doenças de base e as faixas etárias dos pacientes na população estudada.
A tentativa de se estudar taxas de prevalência e incidência de IRCT por ERSA embora válida, tem limitações na sua análise, uma vez que a localização dos centros de diálise reflete a distribuição de hospitais de maior porte em São Paulo. Sabe-se que estes hospitais estão localizados nos ERSAs 1, 2 e 3. Nesta linha de evidência. observamos que percentagem variável de 37% a 88% dos pacientes realiza tratamento em ERSA diferente daquele onde reside, indicando haver clara tendência dos pacientes serem dialisados em unidades de regiões centrais da Capital.
Taxas de incidência e prevalência de pacientes em diálise, taxas de sobrevida cumulativa e taxas de pacientes transplantados, além de outros índices de morbidade, constituem indicadores objetivos e importantes da qualidade do tratamento fornecido para os renais crônicos, tanto em nível local corno numa análise mais global de planejamento de saúde. Estes dados preliminares indicam que, de forma geral, a assistência prestada a pacientes com IRCT na Grande São Paulo é satisfatória. Há, no entanto, desproporções evidentes em relação a assistência prestada nos diversos ERSAs e que devem refletir a problemática da distribuição de hospitais de atendimento terciário na Grande São Paulo.

APÊNDICE

Membros da Comissão Regional de Nefrologia: Sérgio A. Madeira, Ricardo Sesso, José A. Lima, Antonio M. Lucon, Célio P. Lima, Luís A. Lucarelli, Thiers A. Nazareth, Yara T.P. da Silva, Antonia G. Silva, Renata Takaoka, lone T.P. Costa e Suely B. C. Rezende.
Membros do Centro de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina: Meide Anção, Sérgio Draibe, Daniel Sigulem, Marlene Sakumoto e Luís A. Pereira.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.Manual de Procedimentos em Nefrologia.Comissão Regional de Nefrologia, Gepro/Cadais, Secretaria da Saúde, São Paulo, Agosto, 1989.
2. Daniel WW. Biostatistics: a Foundation for Analysis in the Health Sciences. 5th ed, New York, John Wiley & Sons, 1991.
3. US Renal Data System.USRDS 1990 Annual Data Report, TheNational Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD, August 1990.
4. Raine AEG, Margreiter R, Brunner FP et al. Report on the management of renal failure in Europe, XXII, 1991. Nephrol Dial Transplant 1992; Suppl. 2:7-35.

Comentários e sugestões: Dr. Meide S. Anção

Aspectos epidemiológicos do tratamento dialítico na Grande São Paulo

Tabela 1 - Características dos pacientes em diálise em dezembro de l 991

Tabela 2 - Número de unidades de diálise, número de pacientes em diálise e população geral da região, de acordo com o Escritório Regional de Saúde (ERSA), em 1991.

Tabela 3 - Número de pacientes de acordo com a entrada e a saída de tratamento dialítico, por Escritório Regional de Saúde (ERSA)*, durante 1991.

Tabela 4 - Prevalência de tratamento dialítico, taxa de fatalidade anual, incidência anual de transplantes na população em diálise, de acordo com o Escritório Regional de Saúde (ERSA), durante 1991.